De la
manera más atenta, me permito poner a consideración suya y de la Junta
Directiva del Colegio Médico, mi solicitud de admisión como Miembro Afiliado,
de esta Corporación, según lo establece el Artículo 9.
Mis
datos personales son los siguientes:
Apellidos
y nombre:
Cédula
No.
de
Natural de
Fecha de
nacimiento Estado Civil
Dirección
residencia
Ciudad
Dirección
consultorio Ciudad
Dirección electrónica (e-mail)
Teléfonos:
Residencia Consultorio
Otros
teléfonos (Hospital, buscapersonas, etc.)
Título
Profesional Facultad
Especialidad Facultad
Fecha de
graduaciónNo. Registro de Diploma
Fecha de
especialización No. Del Diploma
No. De
inscripción ante la Secretaría de Salud o Registro Nal.
Cargos
que desempeña actualmente
1.
2.