En 1945 la Sociedad Americana de Cáncer apoyó el uso de la citología vaginal como un examen preventivo efectivo para el Cáncer Cervical. El Doctor Charles Cameron, quien fue el primer director científico de la sociedad y amigo cercano del Doctor George N. Papanicolaou impulsó dicha iniciativa. lnicialmente la toma se realizaba del fondo vaginal lo que hacia el examen microscópico tedioso, consumía tiempo, y requería mayor cuidado en el screening como evidencia de lesiones premalignas. Un seguidor del Dr. Papanicolaou, Ernest Ayre, propuso la toma de muestras con bajalenguas directamente del cérvix, tomándolo bajo control visual mejorando dramáticamente la calidad de la muestra facilitando así su lectura e interpretación (11).

La significante caída de la tasa de cáncer invasivo del cuello uterino en los Países donde el Screening citológico fue aplicado en gran escala, es un testimonio de la eficacia del extendido cervical (10).

La citología tiene todas las cualidades necesarias de una buena técnica de screening. Es fácil de realizar, aceptado por las pacientes, económico y certero. Sin embargo en ocasiones es pobremente entendido y severamente cuestionado (12).

Son consideradas pacientes de alto riesgo para desarrollar lesiones intraepiteliales y cáncer cervical todas aquellas mujeres que iniciaron relaciones sexuales antes de los 18 años, tuvieron múltiples compañeros sexuales, su compañero sexual es promiscuo, antecedente de infección por virus del papiloma humano y tabaquismo.

Son de bajo riesgo las célibes y cuando ambos compañeros son monógamos.
Las pacientes histerectomizadas por patología benigna son consideradas de riesgo bajo (13).

1. Toma Adecuada: Debe tomarse muestras celulares de la unión escamocolumnar, de la zona de transformación y del canal endocervical.

2. Adecuada Fijación: Debe fijarse en el instante de haber terminado la toma citológica.

3. Practicar la Interconsulta: Se debe enviar un informe como si se tratara de una interconsulta médica.

4. Citotecnólogos: Se debe contar con un grupo de citotecnólogos calificados, sin sobrecargas de lecturas, y con un plan de educación médica continuada.

5. Informe Citológico: Que proporcione tanto al clínico como al patólogo una efectiva comunicación.

6. Conocimientos Clínicos Suficientes: Los que permiten una adecuada interpretación citológica y a su vez una conducta adecuada.

Si se es fiel a estos pasos los falsos negativos que podrían ser del orden del 50% pueden disminuirse a un 5% (14).

La zona de transformación, la cual está entre el epitelio escamoso del exocervix y el epitelio columnar del endocervix es el sitio mas común para el desarrollo de lesiones intraepiteliales. Los resultados falsos negativos podrían deberse a la muestra inadecuada de la zona de transformación, la cual frecuentemente progresa en el canal endocervical en la mujer post-menopáusica. Siempre debe tomarse muestra del canal endocervical con cepillo lo que se complementa con la espátula para el exocervix (15). En un estudio practicado por el Doctor Carlos Cuello enfatiza lo anterior cuando demuestra como citologías tomadas por personal entrenado frente a personal inexperto la relación de citologías no satisfactorias es de 1/100 frente a 40/100 (Cuadro 1) señalando cuales son las causas más frecuentes de muestras no satisfactorias (Cuadro 2).

El Dr. Cuello presenta la localización del Cáncer Cervical in situ en 100 especímenes de histerectomías practicadas en el Hospital Universitario del Valle donde no encontró en ningún espécimen compromiso aislado del exocérvix escamoso, 18% compromiso de la Unión Escamo-Columnar, 64% en la zona de transformación, 8% en endocérvix, 10% compromiso del exocervix+unión escamo-columnar y endocervix (cuadro 3). Esto demuestra claramente como debe dirigirse la toma de la citología (16).

Puede usarse también como fijador la nebulización del frotis con una mezcla de alcohol isopropilo y una materia plástica (Polietilenglicol). Para una buena fijación se debe colocar el nebulizador frente al portaobjetos a una distancia de 20 - 30 cm para evitar barrer las células. Se deja secar al aire unos siete minutos antes de transportar o colorear (17).

Es probable que muchos de los falsos negativos sea debido a la monotonía y la fatiga de este trabajo mas que a la falta de experiencia.
Toda citología detectada anormal debe ser revisada por un cito-patólogo (11-12).

Haciendo un recuento histórico vemos como en 1910 Rubin introdujo la denominación Carcinoma in Situ, hasta Broders, en 1932 no se generalizó este término. En el año 1961 durante el Primer Congreso Internacional de Viena, se adoptó la definición de Ca in Situ de cérvix la que posteriormente, con los términos de displasia, (término acuñado por Reagan en 1953) y definido en el congreso como "Todo epitelio escamoso situado sobre la superficie o en las glándulas, que muestra alteraciones en la diferenciación sin alcanzar el grado de perturbación que caracteriza al carcinoma in Situ", fueron explicados en dos volúmenes publicados por la O. M.S (19).

Koss en 1963 considera que la displasia grave y el Ca in Situ debían superponerse y Richard en 1966 lanza el concepto de Neoplasia Intraepitelial Cervical (N.I.C:) eliminando así el concepto separado de displasia grave y Ca in Situ.

En 1972 Nyirjesy llama la atención acerca de los frotis Pap, 11 atípicos persistentes podían corresponder no sólo a un proceso de cervicitis (22.8%), sino a procesos Displásicos (45.6%), Carcinomas in Situ (24.6%), Cáncer cervical invasivo 3.5%. Adeno Carcinoma Endometrial 3.5% (20).

En cuanto al sistema Bethesda para el reporte diagnóstico citológico se reconoce que:

1. Proporciona una efectiva comunicación entre el citólogo y el médico.
2. Facilita la correlación Citológica-Histopatológica.
3. Facilita la investigación epidemiológica, biológica y patológica de la enfermedad cervical.
4. Proporciona datos para análisis estadísticos y comparaciones nacionales e internacionales (14).

El sistema Bethesda introdujo nuevos términos como fueron:

Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado que abarca lesiones cervicales del tipo displasia leve o N.I.C I e infección por virus del papiloma humano.
Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado. Que corresponden a displasia moderada, severa y carcinoma in Situ (CIS), como, N.I.C II, N.I.C III.

Si la colposcopia es satisfactoria, es decir se observa bien la unión escamocolumnar, la lesión no penetra en el canal, no hay estenosis del orificio cervical externo, el cérvix es regular y no existe ni atrofia ni inflamación severa; se toma la biopsia muestreando el sitio de mayor representatividad de acuerdo con los criterios colposcópicos para estudio histológico, además del legrado endocervical; si no es satisfactoria por inflamación o atrofia se prescribe tratamiento médico indicado y se cita en un futuro próximo, si corresponde a otras causas se realiza cono diagnóstico.

Son considerados criterios colposcópicos de anormalidad después de aplicar el ácido acético:

1. Epitelio acetoblanco: se produce por deshidratación de las células, causando un incremento en el reflejo de la luz de las áreas de densidad nuclear aumentada-corresponde a L.I.C.

2. Patrones vasculares: referidos a punteado y mosaico. Estos son causados por capilares vistos al final, como señales, tal como llegan mas apretados al epitelio de superficie.

3. El mosaico es causado por capilares alineados paralelamente a la superficie del epitelio. Entre más blanca es la lesión más avanzada es la L.I.C. Los colposcopistas pueden biopsiar la lesión y clasificarla acertadamente en un 95 - 98%.

Si por el contrario la paciente presenta criterios colposcópicos de invasividad, o la lesión se introduce dentro del canal no visualizándose la parte más cefálica; o no se visualiza la unión escamo-columnar recomendamos el cono lletz de tipo diagnóstico que en algunos casos servirá como terapéutico.