REVISTA DE EMNOPAUSIA 

 

Pregunta 3 (Efectos sobre los lípidos de la adición de progestina a un régimen de estrógeno)

Una mujer de 56 años, con una historia familiar de trastornos lípidos, está considerando la terapia de reemplazo hormonal. En comparación con el estrógeno solo, la adición de progestina a un régimen de reemplazo de estrógeno parece afectar más adversamente las concentraciones de:

*a. Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL)
b. Triglicéridos
c. Colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
d. Colesterol total

Comentarios

La progestina (la forma sintética de la progesterona) se agrega al régimen de reemplazo hormonal para mediar contra el desarrollo de la hiperplasia endometrial asociada con el uso de estrógenos sin oposición. Su efecto protector parece surgir del hecho de que la progestina inhibe el reemplazo de receptores de estrógeno, neutralizando la tendencia del estrógeno de estimular el crecimiento en la membrana interior. Durante el ciclo reproductivo, la secreción de progesterona a partir del cuerpo lúteo marca una transición en el útero desde la etapa proliferante a la secretoria. Una forma sintética de la hormona fue desarrollada para uso terapéutico para fomentar la absorción.

La incorporación de la progestina en el reemplazo hormonal ha engendrado controversias desde el primer momento. Como la progestina se "opone" al estrógeno, se esperaba que disminuyera o cancelara el impacto favorable de éste sobre el perfil de los lípidos. En efecto, hay informes de que la progestina reduce las concentraciones del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y eleva las del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Como los estudios prospectivos iniciales sugirieron que el colesterol HDL es el mejor factor predictivo del riesgo de coronariopatía en las mujeres, se supuso que la terapia combinada ejercería un impacto cardiovascular neutro o negativo; sin embargo, cualquier medida de este impacto sobre la salud posmenopáusica y la mortalidad fue mayormente especulativa.

Al principio de la década actual, las observaciones comenzaron a sugerir que la terapia combinada de estrógeno y progestina podría ser cardioprotectora. Se esperaba que muchas preguntas sobre el efecto de diversos agentes progestínicos y regímenes posológicos se resolverían en estudios controlados prospectivos.

El primero de éstos, la Prueba de la Intervención Posmenopáusica con Estrógeno y Progestina (PEPI por sus iniciales en inglés), patrocinada por el gobierno federal de los Estados Unidos, ha comunicado los datos reunidos en tres años. Este fue un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, en que se asignaron 875 mujeres posmenopáusicas a cinco regímenes terapéuticos diferentes: placebo, estrógenos equinos conjugados (EEC), EEC más acetato de medroxiprogesterona (AMP) cíclico, EEC más AMP continuo y EEC más progesterona micronizada (PM) cíclica. Los hallazgos confirman que el estrógeno sin oposición ejerce un efecto más favorable sobre el HDL que el administrado con progestina sintética continua o cíclica. Entre los diversos regímenes terapéuticos combinados (estrógeno y progestina), la PM cíclica tuvo el éxito mayor en conservar los efectos del estrógeno oral sobre el HDL y se comparó favorablemente con las medidas de HDL obtenidas con el uso de estrógeno sin oposición: 0,11 mmol/l (4,1 mg/dl) en comparación con 0,14 mmol/l (5,6 mg/dl). En estudios previos, los aumentos de esta magnitud en HDL se habían asociado con una reducción del 20 al 25% en el riesgo de coronariopatía.

Fue significativo que todos los tratamientos activos en la Prueba PEPI se asociaran con un incremento significativamente mayor en las concentraciones medias de HDL que el logrado con placebo. Hasta el tratamiento combinado menos eficaz (EEC más AMP continuo) logró ganancias en HDL que fueron aproximadamente un cuarto del valor del régimen más eficaz (0,03 mmol/l [1,2 mg/dl]), sugiriendo un impacto potencial considerable. Otros aspectos cardiovasculares de los resultados de la PEPI incluyen una reducción en el colesterol LDL, un aumento en los triglicéridos y concentraciones estables de fibrinógeno a través de todos los regímenes terapéuticos activos; no hubo variaciones notables asociadas con las progestinas.

Las reducciones en el LDL total fueron de un promedio de 0,41 mmol/l (15,9 mg/dl). Aunque este incremento parece mayor que las variaciones observadas en HDL, no se cuenta con datos basados en investigaciones que demuestren que éste sea un factor tan importante como el colesterol HDL para reducir el riesgo de cardiopatía en las mujeres.

 

Referencias

Pregunta 4 (Relación del riesgo con la duración de la terapia)

Una mujer de 53 años pregunta acerca del uso de estrógeno a largo plazo. En su conversación acerca de los efectos de aumentar la duración del uso de estrógeno, usted le indica que el efecto siguiente se relaciona más estrechamente con la duración de la terapia:

*a. Aumento del riesgo de cáncer endometrial
b. Aumento del riesgo de cáncer de mama
c. Reducción del riesgo de coronariopatía
d. Aumento del riesgo de tromboembolia.

Comentarios

Una mujer de 53 años puede tomar estrógenos por 30 años o más. Por consiguiente, debe informársele acerca de todos los riesgos relacionados con la duración del uso.

En general, el uso de estrógeno se asocia con el número mayor de problemas potenciales en órganos con numerosas células que contengan receptores de estrógeno, principalmente los tejidos del útero y las mamas. Existe la preocupación de que la exposición prolongada de lugar a una actividad mitótica continua y a transformación maligna.

Éste es claramente el caso con el tejido endometrial, donde el estímulo constante del estrógeno sin oposición conduce a la proliferación de la membrana del endometrio. Seis meses de terapia con estrógenos equinos conjugados sin oposición pueden causar hiperplasia endometrial en el 15% de los casos. Se calcula que la progresión a enfermedad maligna ocurre en el l0 al 30% de los casos de hiperplasia. El riesgo de toda la vida de desarrollar cáncer del endometrio aumenta unas ocho veces en las mujeres que toman estrógeno sin oposición durante l0 a 20 años y continúa aunque la administración se suspenda. La adición de progestina reduce el riesgo. Como alternativa, las pacientes tratadas con estrógeno sin oposición deben someterse a vigilancia regular y a una biopsia endometrial anual.

El tejido mamario también tiene receptores de estrógeno, pero la relación entre el reemplazo de estrógeno y el cáncer de mama es mucho más difícil de descifrar. La mayor parte de la evidencia señala que no existe un riego mayor con la administración de terapia de reemplazo hormonal durante 5 años o menos. Las conclusiones acerca del uso a más largo plazo, según se han presentado en varios metaanálisis, son contradictorias. Los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos asignó un riesgo relativo de 1,3 al uso de estrógeno durante más de 15 años.

Muchos estudios disponibles sobre el estrógeno y el cáncer de mama no controlaron la duración del uso, el impacto de la progestina y el estado de riesgo de la población estudiada; sin embargo, el estudio de la Salud de Enfermeras pudo hacerlo. Con base en datos de seguimiento obtenidos de 122.000 mujeres sobre un período de 14 años, se informó recientemente un riesgo mayor de cáncer de mama que se relacionaba más sólidamente con la duración del uso y la edad de la usuaria, tanto en las que tomaban estrógeno sin oposición como la terapia combinada. El riesgo relativo varió de 1,14 para el uso de 1 a 23 meses, a 1,20 para el uso por 24 a 59 meses, a 1,46 para el uso durante 60 meses y más (hasta 14 años). En las mujeres de 55 a 59 años no hubo un aumento del riesgo con el uso durante menos de 5 años y hubo un riesgo relativo de 1,54 después de los 5 años.

Los informes de enfermedad tromboembólica inducida por el estrógeno se asocian con el uso de anticonceptivos orales, y el riesgo parece relacionarse con la dosis y la potencia, más bien que con la duración. El único estudio que sugirió la posibilidad de un riesgo mayor de enfermedad tromboembólica debido al uso posmenopáusico de estrógeno fue demasiado reducido para permitir una evaluación del efecto de la duración del uso. En general, los incidentes tromboembólicos relacionados con el estrógeno parecen ser acontecimientos abruptos, causados por elevaciones agudas en las concentraciones plasmáticas de estrógeno y no por el efecto acumulativo de la exposición.

De modo similar, la duración de la terapia no parece influir sobre el efecto cardioprotector del estrógeno, que también se asocia con las concentraciones en el plasma sanguíneo. En el estudio más significativo hasta la fecha, el de la Intervención Posmenopáusica con Estrógeno y Progestina de tres años de duración, los aumentos mayores en las concentraciones de colesterol de lipoproteína de alta densidad y las reducciones mayores en las de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, se lograron durante los primeros 6 a 12 meses y permanecieron relativamente estables durante los 2 años restantes. En un informe previo del Estudio de la Salud de Enfermeras, que examinó el efecto del estrógeno sobre el riesgo cardiovascular, la duración del uso de estrógeno no ejerció un efecto independiente de la edad durante un período de estudio de 10 años.

Referencias

Pregunta 5 (Terapia estrogénica en la mujer anciana)

Una mujer de 70 años, que en el pasado había recibido terapia de reemplazo hormonal por 5 años, desea hablar de los beneficios potenciales de resumir la terapia estrogénica para reducir el riesgo de osteoporosis. Cada una de las siguientes declaraciones es correcta, EXCEPTO:

a. El estrógeno ofrece una protección máxima cuando se inicia durante la menopausia.
*b. El estrógeno que se inicia después de los 65 años tiene un efecto mínimo sobre la densidad ósea.
c. El uso de estrógeno por 5 años indica un beneficio significativo contra la osteoporosis.
d. La terapia combinada con estrógeno y progestina tiene un efecto sobre el hueso que es similar al del estrógeno por sí solo.

Comentarios

La terapia de reemplazo de estrógeno protege contra la pérdida posmenopáusica de hueso en todos los sitios del esqueleto y ha demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de la cadera en mujeres posmenopáusicas. El mayor beneficio se obtiene en mujeres que inician la terapia estrogénica durante la menopausia. En las que no reciben terapia de reemplazo de estrógeno, el proceso de remodelación ósea se acelera más durante los primeros años posmenopáusicos. Después de este período inicial de pérdida rápida de hueso, que puede durar 5 años o más, hay una reducción en la tasa de recambio óseo y pérdida posterior de hueso.

Se ha debatido si la terapia de reemplazo hormonal proporcionaría algún beneficio para las mujeres ancianas. El uso relativamente infrecuente de estrógeno por las mujeres ancianas dificulta algo la evaluación de los beneficios de la terapia en las mujeres de este grupo de edad.

En un estudio a largo plazo de 2873 mujeres posmenopáusicas, el riesgo relativo de fractura de la cadera en las que han tomado estrógeno en algún momento fue de 0,65. El uso de estrógeno durante los 2 años previos al examen dio lugar a una reducción del 66% en el riesgo de fractura de la cadera en los 2 años subsiguientes. Por el contrario, el uso de estrógeno en el pasado (es decir, más de 2 años antes) fue menos protector. El uso reciente de estrógeno pareció ser protector hasta los 74 años.

Un estudio posterior, realizado por los mismos investigadores, examinó la densidad del hueso en 670 mujeres de raza caucásica, de 68 a 96 años de edad. Las mujeres menores de 75 que habían estado tomando estrógeno por 7 años o más, demostraron presentar una densidad ósea 11,2% mayor en todos los sitios que las no tratadas. Entre las mujeres de 75 años de edad y mayores que habían tomado estrógeno por un período similar, la densidad ósea fue un 3,2% mayor que en las no tratadas. Entre los sitios esqueléticos donde se midió la densidad ósea (fémur, columna vertebral, cuerpo del radio y radio ultradistal), solamente el cuerpo del radio demostró presentar una densidad ósea significativamente mayor en mujeres de más de 75 años que habían recibido terapia estrogénica.

En otro estudio, se evaluó la masa de hueso cortical y trabecular en mujeres posmenopáusicas de 64 años de edad. Al cabo de 2 años de tratamiento con estrógeno, el grupo que recibía la terapia presentaba una masa ósea cortical del 7 al 10% mayor y una masa trabecular un 16% mayor que el grupo testigo.

Con base en los datos actuales, no es posible determinar la duración exacta de la terapia estrogénica que sería necesaria para reducir el riesgo de fractura. La terapia estrogénica debe, sin embargo, continuarse al menos por 5 años para obtener beneficios sustantivos en cuanto a reducir el riesgo de fracturas. Algunos investigadores han recomendado de 7 a l0 años de terapia, y con frecuencia se aconseja continuar ésta durante toda la vida.

La adición de progestina a la terapia de reemplazo de estrógeno no afecta adversamente los beneficios esqueléticos asociados con el estrógeno.

Algunos investigadores han sugerido que la terapia con progestina por sí sola también tendría un efecto protector contra la osteoporosis. Otros estudios han demostrado que el estrógeno combinado con progestina tiene un efecto sobre el hueso similar al del estrógeno por sí solo.

 

Referencias

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